第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页现场安全文明施工措施费申请表工程名称工程地点工程类别（请在相应类别前的□内打钩√）□建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程□机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程□古建工程□园林绿化工程□市政工程工程合同价（万元）建筑面积（平方米）开工日期计划竣工日期建设单位项目负责人及联系电话监理单位项目总监及联系电话施工单位项目经理及联系电话申请根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现场进行考评。施工单位（盖章）年月日监理单位意见盖章年月日第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页建设单位意见盖章年月日现场安全文明施工措施费测定表现场考评情况及考评费率考评时间：年月日现场考评最终得分考评单位考评人考评得分平均得分重新考评时间：年月日考评单位考评人考评得分平均得分市安监站综合评价□好（100%）□较好（95%）□一般（90%）□差（85%）□被区级（含区级）以上建设行政主管部门或有关部门通报批评□发生重大质量、安全及设备事故规定费率(%)实得费率(%)基本费费率(%)奖励费费率(%)总费率(%)第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页安监站意见盖章年月日造价处意见盖章年月日南通市区建设工程现场安全文明施工措施费申请表第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页
