浙江省有线电视工程设计安装许可证申请表申请单位申请类别□设计□安装申请日期许可证号浙江省广播电视局制申请单位法人代表地址邮编电话传真上级主管单属何系统第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页位经济性质注册资金经营场地面积正式在编职工总数年月日批准建立本单位，文件号：年月日工商局领取《营业执照》，注册号：年月日税务局领取《税务登记证》，登记号：本单位自有的主要测试仪器及设备名称型号生产厂家数量备注有线电视工程设计（施工）人员情况（限正式在编职工）第3页共5页第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共5页姓名年龄性别政治面貌职务或职称学历及从事有线电视工程设计（施工）年限备注第4页共5页第3页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共5页业务主管部门意见负责人(签字)单位(盖章)年月日所在地县级广播电视行政部门审查意见负责人(签字)单位(盖章)年月日所在地市级广播电视行政部门审查意见负责人(签字)单位(盖章)年月日省级广播电视行政部门审查意见负责人(签字)单位(盖章)年月日第5页共5页第4页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页备注1、本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。2、本表及附页一式三份，所在地市、县级广播电视行政部门各留存一份，省级广播电视行政部门留存一份。
