浙江省基层卫生适宜技术示范基地信息表任务书编号示范基地名称牵头单位参加单位总数个牵头单位名称单位所在地市/县（市、区）通讯地址邮编联合单位序号单位名称单位所在地（社区/乡镇）示范基地负责人姓名性别□男□女学位□博士□硕士□学士□其他出生日期所在单位职务/职称专业身份证件证件号码联系电话手机号码传真E-mail示范基地联系人所在单位职务/职称联系电话手机号码传真E-mail基地人员一览表（可添加）姓名单位专业职务/职称科室基地人员汇总共人
其中：高级人，中级人，初级人，其他人；博士人，硕士人，学士人，其他人
起始时间年月终止时间年月示范基地两年拟推广技术第一年拟推广的技术名称(不少于5项，可添加)技术类别推广应用范围（可多选）1
□县□乡□村2
□县□乡□村3
□县□乡□村4
□县□乡□村5
□县□乡□村…第二年拟推广的技术名称(不少于5项，可添加)技术类别推广应用范围（可多选）1
□县□乡□村2
□县□乡□村3
□县□乡□村4
□县□乡□村5
□县□乡□村…两年经费预算万元
信息表填写说明1．带□的条目，请根据条目后所列选项，在“□”内打√
2．牵头单位：指示范基地建设联合体的牵头单位
按公章的详细名称填写，不要填简称
参加单位总数：包括牵头单位、联合单位在内的单位总数
4．牵头单位的单位所在地：只填到所在市、县（市、区）
5．联合单位名称：指示范基地建设联合体的联合单位
按公章的详细名称填写，不要填简称
6．联合单位的单位所在地：只填到所在社区、乡镇
示范基地负责人：指基地建设的第一负责人
8．基地人员一览表：包括基地负责人、联系人、从事基地建设工作有关的所有人员
拟推广的技术：要求每年不少于5项
实际工作中如需调整技术需上报核准同意
技术类别：按急救、慢性病、眼耳鼻喉皮肤病、公共卫生、康复护理、妇女儿童、计生、中医药八大类别填写
