工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：times;times;times;，性别times;，times;times;年times;times;月times;日出生，民族times;，住times;times;times;市times;times;times;街，身份证号码：times;times;times;，是times;times;公司职工。联系电话times;times;times;times;times;。被申请人：times;times;公司，地址：times;times;times;times;times;times;times;。法定代表人：times;times;times;任times;times;职务联系电话：times;times;times;times;times;times;请求事项请求依法认定申请人在times;times;times;（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是times;times;times;公司职工，于times;times;times;times;年times;times;月被招入公司，在times;times;岗位工作。在times;times;年times;times;月times;times;日上班时间，发生times;times;工作事故，致使申请人times;times;部位受到严重伤害。申请人受伤后，在times;times;市times;times;医院治疗，诊断为times;times;，现已住院治疗times;times;个月，花费医药费times;times;元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致times;times;县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：times;times;times;times;times;times;年times;times;月times;times;日工伤认定申请报告模板范文篇二：单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个第1页共3页人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生（或职业病确诊）时间：年月日时分事故发生经过（简述）：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。申请日期：年月日经办人：联系电话：工伤认定申请报告模板范文篇三：用人单位名称法定代表人（负责人）单位地址联系电话事故当事人性别出生年月事故发生时间工作岗位家庭地址联系电话事故发生经过：签名（盖章）：年月日其它材料：1、事故当事人身份证复印件;2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;第2页共3页3、双方存在劳动关系的证明材料;4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。第3页共3页
