第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页承装（修、试）电力设施许可企业年度自检表（样本）单位名称_________________________填表时间_______年______月______日附件第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页法定代表人声明第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页本人（法定代表人）：身份证号码：郑重声明，本单位此次填报的自检材料（包括《承装（修、试）电力设施许可企业年度自检表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申报材料是严重的违法行为，此次申请提供的申报材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页企业基本情况单位名称住所法定代表人注册资本（万元）净资产（万元）企业类型许可类别和等级技术负责人职称工作年限*安全负责人职称工作年限*（承试类）固定经营场所面积（M2）自有面积（M2）租赁面积（M2）租赁到期时间本年度工程结算收入（万元）变动情况说明：法定代表人（签字）：（公章）年月日填表人：联系电话：填表时间：填表说明：1、技术、安全负责人工作年限指从事承装（修、试）电力设施管理工作的第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页年限；2、统计时间截至日期：2007年12月31日；3、填写内容较申报时提交的材料有变动的，请在“变动情况说明”栏加以说明情况。4.若无相应栏目内容请填写“／”。附件一技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：原申请人数：工程技术及经济管理人员总人数：高级技师、技师、高级工总人数：其中工程技术人员总数：电力专业初级专业技术资格人员总数：电力专业中级以上专业技术资格人员总数：其中电工类高级技师、技师、高级工人员总数：技术及经济管理人员明细序号姓名性别年龄学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页附件二在册持电工进网作业许可证电工人员表在册持电工进网作业许可证人员总数其中：高压电工总数进网作业电工明细序号姓名性别年龄许可证编号发证机关第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页附件三年度主要工程业绩表序号工程名称业主单位合同价格（万元）开工时间～竣工时间质量评定结果安全状况第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页填表说明：1.获得各类许可证的单位，提供《xxxx年度主要工程业绩表》，各类别分别按照开工时间顺序填写；2.“主要工程业绩”指本年度被许可人所从事最高电压等级的工程项目及典型的工程项目情况；3.线路或电缆工程应当在“质量评定结果”一栏中增加线路长度（单位为km）。附件四主要设备及机具表设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页附件五所在区域承装(修、试)电力设施市场情况调查表。所在区域承装(修、试)电力设施市场是否有违反国家电监会第8号公告规定的行为。诸如，未取得国家电监会派出机构颁发的承装(修、试)电力设施许可证作业施工的；超越许可规定范围施工有关电力设施业务的，发电厂或供电企业违规向无证企业发包工程的。如有以上这些违规现象，请认真填写有关信息，以利于我办及时掌握有关信息。第10页共10页第9页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共10页
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