第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：年月日申请类别：□首次申请□延期申请陕西省建设厅制第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改
企业应如实逐项填写，不得有空项
如遇没有的项目请填写“无”
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
四、本表在填写时如需要可复印加页
五、本表可在陕西建设网（http://www
shaanxijs
cn）下载后用A4纸打印
第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表：（公章）年月日一、企业基本情况企业名称注册地址邮编营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间
