第1页共2页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共2页辐射安全和防护状况年度评估（200年度Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置年度评估用表，一式四份）填报单位（盖章）：法定代表人（签名）：一、基本情况单位地址联系人联系电话应用类型密封放射源类□非密封放射源类□射线装置类□辐射安全许可证已领卫生许可证□已领环保许可证□无许可证□（一）放射性同位素（可另附一页）序号核素名称出厂日期出厂活度放射源类别放射源编码（12位）安装或贮存位置（二）射线装置（可另附一页）序号装置名称规格型号出厂编号参数用途工作场所（三）非密封放射源工作场所序号核素名称工作场所名称出厂总活度（Bq）工作场所等级最大日等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）二、规章制度执行情况已制定的制度名称管理制度落实情况落实□部分落实□未落实□辐射工作人员培训情况总数人，其中取得卫生培训证人，取得环保培训证人。个人剂量管理档案健全□不健全□无□三、安全和防护的措施和设施运行记录情况完整□不健全□无□安全联锁装置共有套，有效套。屏蔽状况良好□不合理□主要问题是：无□放射源贮存库独立□不独立□无□作业规范情况规范□一般□不规范□安全防范设施有□无□布局合理□不合理□第2页共2页第1页共2页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共2页辐射警示标志有□无□通风良好□差□警示灯或说明有□无□表面有污染□无污染□四、放射性废物废放射源数量贮存情况废物性状、重量贮存情况
