第1页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共75页一、安全工作组织班委会班长：副班长：纪律委员：劳动委员：体育委员：安全委员：组长：安全小分队队长（由安全委员兼任）：成员：二、学生个性信息特殊体质学生情况统计姓名特殊体质名称具体情况应注意事项以及书面告知本人、利害关系人情况第2页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共75页厌学学生情况统计姓名监护人姓名监护人有效联系方式学生个性特点备注第3页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共75页留守学生情况统计姓名住址委托监护人（需办理委托手续）父母外出何地、从事何业委托监护人姓名与学生关系联系方式第4页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共75页单亲学生情况统计姓名住址直接抚养该生的监护人单亲原因（离异、丧偶、孤儿等）与学生关系联系方式校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管基本情况（租房地址、托管地点）监护人是否同意第5页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共75页校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管基本情况（租房地址、托管地点）监护人是否同意三、过程管理记录学生请假登记请假日期姓名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确认第6页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共75页学生请假登记请假日期姓名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确认第7页共75页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共75页学生请假登记请假日期姓名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时
