第1页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共64页表格目录一、单位概况二、单位其他情况（一）人员情况安全管理人员特种作业人员伤亡事故（二）安全工作日志（三）安全评价（四）单位周边环境三、危险源种类贮罐区库区危险性生产场所危险建（构）筑物压力管道锅炉压力容器加油（气）站危化品经营剧毒品经营危化品运输剧毒品运输危险品码头放射源及射线装置矿山水库大坝液化气换气站建筑施工工程变配电所渡口（渡船）铁路道口（专用线）游乐场及游乐设施电梯自动扶梯厂内机动车辆起重机械重点设备其他危险源危险源周边环境注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。第2页共64页第1页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共64页单位概况单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立时间职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备注单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：第3页共64页第2页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共64页安全许可证单位名称：安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：第4页共64页第3页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共64页单位周边环境单位名称：单位周边环境情况可能灾害形式最大危险区域面积（m2）周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：第5页共64页第4页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共64页安全评价单位名称：评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：第6页共64页第5页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共64页安全管理人员档案卡姓名性别文化程度职称职务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训姓名：培训内容培训时间学时考核结果单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：第7页共64页第6页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共64页特种作业人员档案卡姓名性别身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训姓名：培训内容培训时间学时考核结果单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：第8页共64页第7页共64页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共64页伤亡事故报表伤亡事故概况事故发生地点事故发生时间伤亡事故人数合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企业其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况伤亡人员表姓名性别年龄...
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