附件:(单位)年度辐射安全与防护状况评估报告项目名称:(报告编写单位名称并盖章)二○年月1目录一、项目概况二、放射性同位素与射线装置台帐三、辐射环境管理相关法律法规执行情况四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况五、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况六、辐射工作人员管理情况七、事故和应急情况八、其他九、年度评估结论附件一:检测报告附件二:台帐记录附件三:年度内修订的制度2一、项目概况单位名称地址邮编法人代表姓名联系人联系电话项目名称项目地点项目用途环评批复文号环评批复时间环评批复部门验收批复文号验收批复时间验收批复部门辐射安全许可证辐射安全许可证颁发辐射安全许可证颁3编号时间发部门项目历史情况简介:(填写说明:简单介绍立项或可行性研究完成时间,开工建设时间,建成投运时间,改扩建历史;可添页)表一:放射性同位素与射线装置统计表序号应用类型应用数量应用用途目前状况4二、放射性同位素与射线装置台帐表二:密封放射源统计表序号核素名称出厂日期出厂活度放射源类别放射源编码工作场所5表三:非密封放射源统计表序号核素名称出厂活度类别批号用途年用量(Bq)表四:射线装置统计表序号设备名称数量(台)型号主要技术指标工作场所备注67第8页共19页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第8页共19页三、辐射环境管理相关法律法规执行情况(填写说明:填写国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、环境保护“三同时”制度、竣工验收制度、许可和备案制度、辐射防护标准等落实情况;可添页)本年度,本单位的辐射扩建项目的环评和验收审批申请、辐射安全许可证重新申领和变更申请、放射源与射线装置转让申请和备案、放射源异地使用备案等情况如下:第9页共19页第8页共19页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第9页共19页四、辐射安全内部管理制度及措施的建