第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页编号：--（）----山东省大型医用设备更新申请表更新设备名称：申请单位（签章）：联系人：联系方式：申报时间：山东省卫生厅印制二OO七年七月第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页医院等级：级等医院性质：□非营利性□营利性;□综合□专科职工总人数：人，其中医师人数：人开放病床数：（张）上年度门急诊量：人次上年度住院总床日:（床日）上年度出院病人数：人上年度住院手术量：（台次）上年度固定资产总值：万元上年度业务收入：万元上年度X光年摄片量：张上年度CT年检查人次数：人次上年度心血管科年诊疗人次数：人次服务区人口数：万人医院专科特长：使用人员已取得上岗证情况（复印件附后）：医师人；技师人；物理师人资金来源：医院自筹万元，贷款万元，财政补助万元，其他万元原设备配置许可证号（或卫生厅批文号）：原设备购置时间：年月日生产日期：年月日原设备启用时间：年月日□新设备□二手设备原设备生产厂家：规格型号：原设备累计开机天数：天累计故障停机天数：天原设备年检查（治疗）人数：人；其中阳性检查例数：人原设备处理意见：（附后）县（市）区卫生局意见（签章）：年月日市卫生局意见（签章）：批准（初审）文号：年月日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见：年月日省卫生厅意见（签章）：批准（初审）文号：年月日填表说明：1、本表必须如实详细填写，不得有空项；2、编号由省卫生厅统一编号填写；3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；5．、服务人口原则上按所在地人口填写
6、申请配置设备类型应按照卫生
