医疗机构配置乙类大型医用设备申请报告申请单位：设备名称：填报日期：山西省卫生厅编印第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共9页申请材料编制说明医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；2．医疗机构大型医用设备配置申请表；3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；4．申请单位上年度会计决算报表复印件；5
申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；6
更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件第2页共9页第1页共9页项目年度编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共9页乙类大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况医院名称：医院等级：级等医院地址：邮政编码：机构类别：经济类型：在职职工总数：卫技人员数：法定代表人：联系电话：设备科负责人：联系电话：所在地区人口：（万人）配制设备使用专业注册：是□否□准入：是□否□二、申请机构运营情况(近三年)20年20年20年备注年门急诊人次（人）出院人数（人）年住院手术例数（人次）门诊手术例数（人次）编制床位（张）实际开放床位（张）年住院床日（床日）年周转次数（次）病床使用率（%）年业务收入（万元）第3页共9页第2页共9页项目年度编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共9页百元固定资产医疗收入（元）资产负债率（%）专用基金（万元）三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年)20年20年20年备注年门急诊人次（人）出院人数（人）年住院手术例数（人次）门诊手术例数（人次）编制床位（张）实际开放床位（张）年住院床日（床日）年周转次数（次）病床使用率（%）年业务收入（万元）四、装备设备类型、价格和经费来源：1．装备设备名称：型号：生产厂商：主要性能：2．设备购置价格：（万元）购置时
