医疗机构配置大型医用设备申请报告申请单位:XX医院设备名称:医用直线加速器(LA)填报日期:2006年6月6日第2页共12页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共12页大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况机构名称(全称):XX医院法人代表姓名:XXXX联系人:XXXX联系电话:028-XXXXXX详细地址:四川省成都市人民中路所在地区人口:8000万(人)医院等级:三级甲等每日平均门诊人次:500(人次)年手术人次:5500(人次)医院总床位数:654(张)资金来源(说明各种资金筹集的具体情况):60%资金由财政厅拨款,40%资金医院自筹
二、申请设备情况:设备名称:医用直线加速器主要性能:高能:X线20MV(二档),电子线22MeV(六档),配MLC和EPID拟装备机型:CLINAC23EX人员培训及取得证书情况:8人取得卫生部LA(技)上岗合格证三、与此设备相关(科室)情况:相关科室名称:CT室、核磁共振室相关科室工作量:CT工作量:17126人
核磁共振工作量:3000人次/年相关设备名称:医用磁共振成像设备(MRI)、电子计算机断层扫描仪(CT)相关设备数量:各1(台)四、可行性论证报告在附件中录入五、审批意见地、市卫生局意见省、自治区、直辖市卫生厅(局)意见卫生部意见第3页共12页第2页共12页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共12页年月日年月日年月日一、大型医用设备配置论证报告(可续页)1、配置论证主要内容(医院概况、该设备在本院医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价)购买医用直线加速器可行性论证报告一、购买医用直线加速器的原因医院是面向四川省和整个西南地区的大型肿瘤专科医院
医院放射肿瘤学科是四川省医学重点学科,也是医院的特色专业