第19页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第19页共12页安全生产许可证申请表样表（适用于新申办和延期）申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表（样表）企业名称：河南省XX建设工程有限公司填报日期：2008年3月10日中华人民共和国建设部制B-7第20页共12页第19页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页共12页填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写
表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间
企业应如实逐项填写，不得有空项
如遇没有的项目请填写“无”
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件
七、本表可在河南省工程建设信息网（www
hngcjs
net）下载后用A4型纸打印
第21页共12页第20页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页共12页企业法定代表人声明本人张三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表：手工签名(签名)（企业公章）2008年3月
