第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页医疗机构更新乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页填表说明1、凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2、“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。3、“配置许可证号”指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4、“出厂时间”指具体生产时间。5、“配置时间”指设备具体到货时间。6、“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况。7、“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8、“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9、本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生行政部门、卫生厅各存一份。第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页大型医用设备更新申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：卫生技术人员数：年日均门急诊人次：年手术人次：编制床位数：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号：出厂时间：配置时间：规格型号：年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：旧机处理意见：人员培训及取得证书情况：三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：四、更新理由：（可另外附加页）第4页共8页第3页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页五、拟新装备设备型号及有关情况：医疗机构签章负责人签名单位公章年月日市（州）卫生局意见负责人签名单位公章年月日第5页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共8页省卫生厅意见负责人签名单位公章年月日四川省乙类大型医用设备配置审批流程图申请材料不符合要求审批流程时限要求卫生部、国家发展改革委核准配置规划省卫生厅会同省级有关部门下达配置指标市级卫生行政部门医疗机构省卫生厅受理配置申请60个工作日第6页共8页第5页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共8页申请材料符合要求四川省乙类大型医用设备更新审批流程图申请材料不符合要求审核后报厅领导审定省卫生厅对配置申请做出是否同意的批复并转达各医疗机构60个工作日审批流程时限要求医疗机构提交申请材料市级卫生行政部门审核省卫生厅受理配置申请60个工作日省卫生厅组织专家论证评审第7页共8页第6页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共8页申请材料符合要求四川省乙类大型医用设备配置许可证印发程序流程图印发流程医疗机构提交大型医用设备信息登记表省卫生厅受理审核60个工作日省卫生厅组织专家论证评审审核后报厅领导审定省卫生厅对更新申请做出是否同意的意见并转达各医疗机构第8页共8页第7页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共8页
