2021年口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识(全文)VIP免费

2021年口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识（全文）创伤是世界卫生领域面临的重大难题，全球约有十分之一的死亡原因为创伤，每年死于创伤的人数超过580万。创伤后大出血是创伤患者死亡首要的可预防因素。抗血栓药物是易栓疾病(如房颤、冠心病、静脉血栓栓塞性疾病等)血栓形成和栓塞并发症的防治基石。随着人口老龄化，易栓疾病诊断和防治的进展，应用抗血栓药物的患者在不断增加。在美国，应用抗凝药物的患者已高达6百万。抗血栓药物最常见的副作用是出血，当这些患者发生创伤时，出血的处理变得更加复杂。目前，对服用抗血栓药物患者发生创伤大出血时的处理尚缺乏高质量的临床证据，更没有形成统一的诊疗标准，无疑给临床工作带来挑战。因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，达成口服抗血栓药物患者发生创伤大出血的诊治共识。一、常用口服抗血栓药物的特性01口服抗凝药物抗凝药物通过抑制凝血因子合成降低凝血因子浓度或阻止其激活，降低血液高凝状态，从而预防血栓形成或阻止血栓发展，包括维生素K拮抗剂(VKAs)(华法林)、直接FⅡa抑制剂(达比加群酯)、直接FXa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等)。1维生素K拮抗剂(VKAs)华法林是最常用的一种VKAs。VKAs通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C、蛋白S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用(见图1)。VKAs对体内已经存在的凝血因子无直接拮抗作用，因此只有当已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKAs才发挥抗凝作用。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期为36~42小时。随华法林剂量不同，口服2~7天后出现抗凝作用。单次给药抗凝作用持续2~5天，多次给药则可持续4~5天。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响较大：要达到同一国际标准化比值(INR)水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同；环境因素如药物、饮食、多种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。华法林抗凝治疗的最大风险是出血。例如，在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR2.0~3.0时，严重出血的发生率为每年1.4%~3.4%，颅内出血的发生率为每年0.4%~0.8%。华法林的有效性和安全性均与其抗凝效应密切相关，且其剂量-效应关系在不同个体中有很大差异，因此必须进行抗凝强度的密切监测。以INR作为监控指标，华法林最佳抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。逆转VKAs抗凝作用常用的三种治疗选择：维生素K、人凝血酶原复合物(PCC)和新鲜冰冻血浆(FFP)。虽然华法林抗凝疗效确切，但其治疗窗较窄，量效关系不确切；疗效易受食物与其他药物影响；需要频繁检测凝血功能；起效慢，紧急情况下需要其他抗凝药物进行桥接治疗；半衰期较长。基于华法林抗凝的上述劣势，一些直接口服抗凝剂(DOACs)先后被研发并上市。2DOACsDOACs包括直接FⅡa抑制剂(达比加群酯)和直接FⅩa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)。DOACs治疗窗宽，有良好的剂量反应关系，很少受遗传因素、疾病因素、食物和药物之间相互作用的影响，常规使用不需要监测凝血功能。DOACs起效很快，口服药物浓度达峰时间为2~4小时，因此对于出血的患者必须要关注DOACs的末次服用时间。DOACs的半衰期较短，基本上在10~20小时。对DOACs影响比较大的因素是肝肾功能。重度以上肝功能受损和较严重的肾功能不全[肾小球滤过率估计值(eGFR)<30mL/min]应禁用DOACs。DOACs最常见的不良反应为出血。1直接FⅡa抑制剂(达比加群酯)达比加群酯是直接抑制凝血酶(包括游离及与血凝块结合的凝血酶)，为前体药物，口服后经肝脏快速而完全地被酯酶转化为活性代谢物达比加群(见图1)。达比加群酯口服后在胃肠内迅速吸收，2~4小时达到峰浓度，半衰期为12~18小时。达比加群和血浆蛋白结合力约为35%，透析易清除，紧急严重大出血时可考虑透析治疗。2直接FXa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)直接FⅩa抑制剂不依赖于抗凝血酶，既可抑制游离的FⅩa，又可抑制与血栓结合的FⅩa。利伐沙班口服后起效迅速，血浆达峰浓度时间为2~4小时，半衰期为5~9小时，抗凝作用持续时间达24小时。利伐沙班与血浆蛋白结合力高达93%左右，...