中国血栓性疾病防治指南(三)完整版 VIP免费

中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1.VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。（2）术前暂时停用VKA者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。2.抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h恢复使用【2C】。（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。（4）冠脉支架植入后非心脏手术者：①球囊成形术后需行择期非心脏手术，推荐推迟至球囊成形术14d后进行【1C】；②冠脉支架植入后行DAPT治疗者需行手术时，推荐BMS植入1个月后手术；DES植入12个月、新一代DES植入≥6个月后手术【1B】；③DES植入后行DAPT治疗者，手术需要停用P2Y12抑制剂，手术延迟风险大于预期缺血或支架内血栓形成风险时，建议提前至DES植入3个月后手术【2B】；④对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12抑制剂才可以手术者，推荐在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快应用P2Y12抑制剂治疗【1C】；⑤推荐外科、心内科、麻醉科等专业医师共同评估患者出血和缺血风险，选择手术时机和管理围手术期DAPT【1C】。（5）抗血小板药物与轴索阻滞：①轴索阻滞前推荐停用噻氯匹定14d，停用氯吡格雷7d；如果停用氯吡格雷5－7d内进行轴索阻滞，需要确认血小板功能恢复正常【1C】；②P2Y12抑制剂和GPIIb/IIIa受体拮抗剂推荐于术后拔除硬膜外导管6h后恢复应用。高出血风险手术或应用负荷剂量药物时，应推迟至术后12－24h【1C】。【推荐意见说明】非甾体抗炎药和阿司匹林单独应用不增加椎管内阻滞的血肿风险，但应注意综合评估患者基础情况、手术、麻醉的风险和获益。IIb/IIIa受体拮抗剂明显影响血小板的凝聚功能，应用阿昔单抗后血小板恢复正常功能需要24－48h，应用替罗非班和依替巴肽后需要4－8h。3.肝素类药物抗凝或桥接抗凝治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）使用治疗剂量UFH桥接抗凝者，建议术前4－6h停用【2C】。（2）血管手术患者行椎管内阻滞，并术中应用UFH抗凝：①建议椎管内阻滞穿刺置管后1h应用UFH【2A】；②建议评估患者凝血状态，UFH末次使用2－4h后拔除导管；拔管1h后方可再次给予UFH【2A】；③若采用椎管内阻滞技术，建议术后监测神经功能，并采用低浓度局麻药，以利于及时发现神经功能异常【1A】。（3）接受治疗剂量LMWH桥接抗凝者，建议末次剂量在术前24h给予【2C】。（4）接受治疗剂量LMWH桥接抗凝行高出血风险手术患者，建议术后48－72h继续使用治疗剂量；接受治疗剂量LMWH桥接抗凝行非高出血风险手术者，建议术后24h继续治疗剂量的LMWH治疗【2C】。（5）肝素类药物与轴索阻滞：①推荐治疗剂量UFH停药4h后或AP...