病案质控培训•市病案质控中心总结（2012年）•新住院病案首页填写说明•门急诊病历书写规范质控中心病案2012年工作总结培训工作新住院病案首页书写培训为贯彻执行《卫生部新修订住院病案首页》对全市90个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历软件维护人员；11个区县卫生局的医政科长、病案质控管理小组成员等112人进行了培训组织全市病案管理人员参加2011年12月28日在市卫生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军主任主讲，培训2012版病历首页的书写组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10编码和手术编码ICD-9-CM-3培训质控中心病案2012年工作总结培训工作疾病编码、病历书写规范化及其它培训针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业的要求，于2012年4月在全市病案工作年会中对全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、手术编码进行了粗略的培训配合区县卫生局及部分医院进行卫生部《病历书写基本规范》、《门、急诊病历书写规范》及卫生部《新首页》填写的培训质控中心病案2012年工作总结病历质量检查总体情况医院等级检查内容病历甲级率%病历平均分备注三级综合终末9593.3三级专科终末9592.5二级综合终末82.891.3*丙级3份二级专科终末8591.5三级综合运行98.393.6三级专科运行9992.5二级综合运行92.891.3二级专科运行96.791.9质控中心病案2012年工作总结核心制度方面三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规范，个别医院由于人员不足，缺乏主治医师查房，尤其在二级医院比较普遍；上级医师首次查房对入院时诊断不清、病情复杂的危重患者未能体现其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽然强调了上级医师的首次查房，对日常查房重视不足。二级以上医院病案检查—病历质量情况质控中心病案2012年工作总结病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术或病情危重患者进行术前讨论，二级医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清或危重患者很少进行疑难危重病例讨论；讨论内容局限，术前讨论仅就手术进行讨论，忽略了患者的整体情况，有些讨论看不到充分的讨论分析内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡原因千篇一律。二级以上医院病案检查—病历质量情况质控中心病案2012年工作总结抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的及时与规范，但却忽略了内涵质量的体现，找不出能体现抢救过程中观察患者的细致记录、抢救措施的及时有效以及就患者情况与家属的及时沟通。会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，普通会诊待时超过48小时二级以上医院病案检查—病历质量情况质控中心病案2012年工作总结医疗安全方面各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些二级医院签署授权委托书代理关系不明确、无授权人签名等情况较多见；个别医院只是签署手术知情同意书时有授权委托书，而签署其他告知（如患者入院72小时病情告知）未签授权书；有些二级医院有创操作前无知情告知同意书。三．二级以上医院病案检查—病历质量情况二级以上医院病案检查—病历质量情况质控中心病案2012年工作总结围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手术记录或手术记录无术者签名已成个别现象，但在二级医院仍能见到非术者书写的手术记录，且无术者签名；术后首次病程记录无患者生命体征情况；个别病例无术者术后三日内查看患者情况记录；许多二级医院无手术前风险评估，无手术安全核查及麻醉前后访视记录。二级以上医院病案检查—病历质量情况质控中心病案2012年工作总结输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血指征不甚明确；个别医院输血指征填写不严谨“促进伤口愈合”，而患者一般情况好，并非“低蛋白血症”；有创操作记录缺少有创操作后患者生命体征情况的描述；个别病历进行了有创操作而无操作记录。二级以上医院病案检查—病历质量情况质控中心病案2012年工作总结诊疗技术与合理用药诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变化；异常检查结果回报无分析记录；采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据分析；确诊日病程无诊断依据分析。许多专科医院只注意本专业疾病的诊疗，对患...
