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呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013石龙人民医院ICUVAP--概况•定义：—指气管插管或气管切口患者在接受机械通气48h后发生的肺炎；—撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。•VAP在国内外的发病率和病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，费用增加。VAP–分类早发晚发发病时间机械通气≤4天机械通气≥5天致病菌甲氧西林敏感的金葡菌、肺链等对大部分抗菌药物敏感的病原菌铜绿、鲍曼、甲氧西林耐药的金葡菌等多重耐药菌或泛耐药菌•在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分早发VAP，也可由多重耐药的病原菌如铜绿假单胞菌或MRSA引起。VAP－诊断•临床表现；•影像学改变；•病原学诊断。（组织培养认为是肺炎诊断的“金标准”）•其他：感染相关标志物、CPIS（临床肺部感染评分），etc.VAP－临床诊断•胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现；•如同时满足下列至少2项可考虑VAP：1.体温>38℃或<36℃；2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；3.气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。VAP-微生物学诊断•疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。•留取标本方法：1.ETA（经气管导管内吸引）；2.PSB（经气管镜保护性毛刷）；3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；优点缺点阳性阈值ETA取样快、操作简单、费用低;敏感性38-100%，特异性14-100%易被上气道定植菌污染定量培养细菌菌落计数≥10E5CFU/mlPSB敏感性50%，特异性90%；有创定量培养细菌菌落计数≥10E3CFU/mlBAL敏感性65%，特异性82%有创定量培养细菌菌落计数≥10E4CFU/ml推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B）推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步诊断（1C）•气道分泌物涂片：以≥2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片敏感性80%，特异性80%；•分泌物涂片对VAP微生物学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生素选择的绝对依据；•分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果阴性，对除外VAP更有意义。相关的感染生物标志物•CRP：特异性较低；•PCT：与肺部感染密切相关，升高常提示机体存在细菌感染，而且随着病原微生物被清除，其水平下降；但敏感性较低。价值暂不明确。•BG和GM：真菌。•血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP的诊断敏感性一般不超过25%。•胸腔积液培养。推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）•临床肺部感染评分（CPIS）：诊断VAP敏感性65%，特异性64%；诊断强度属于中等。VAP－预防一、与器械相关的预防措施：1.呼吸机清洁与消毒：对呼吸机的整个气路系统如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒；一次性物品的应用。2.呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。研究结果提示机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或被污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A）VAP－预防•3.湿化器类型：加热湿化器（HHs）：用于需要高流量（60-100l/min）送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时；热湿交换器（HMEs）：常用于运输、麻醉等短时间的通气。目前研究结果提示机械通气患者无论采用何种湿化装置，均不影响VAP的发生。推荐：机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置（2B）VAP－预防4.热湿交换器的更换：机械通气患者若使用HMEs，每5-7天更换一次，但HMEs收到污染、气道阻力增加时应及时更换（1B）；5.细菌过滤器：优点是可过滤病原体，缺点是可增加气道阻力和无效腔；RCT研究发现，在呼吸机的吸气管路和呼气管路均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间；对怀疑（疑似）或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）VAP－预防6.吸痰装置：开放式吸痰管：不利于保持气道压力和密闭性。密闭式吸痰管：不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染。目前研究显示，两种吸痰装置...