社区护理病历（一）社区护理评估单姓名性别年龄床号住院病历号电话民族藉贯文化程度职业婚否宗教信仰入院方式：请选择卫生处置：请选择入院时间入院医疗诊断主管医生简要病情:T℃P次/分R次/分BPmmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高cm体重Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家族史沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员家庭住址联络人：姓名与患者关系电话入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名记录日期/时间护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)护理病程记录单姓名：病区：床号：住院病历号：要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。社区护理病历（二）社区护理评估单姓名性别年龄床号住院病历号电话民族藉贯文化程度职业婚否宗教信仰入院方式：请选择卫生处置：请选择入院时间入院医疗诊断主管医生简要病情:T℃P次/分R次/分BPmmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高cm体重Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（请选择、请选择）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助请选择其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下请选择失明请选择其他听力正常听力下降请选择失聪请选择其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）饮酒：不饮偶饮大量（每日两酒）已戒（年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家族史沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：无有请选择（其他）近期个人重大事件：无有请选择（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费请选择家庭成员家庭住址联络人：姓名与患者关系电话入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名记录日期/时间护理计划单日期...
