病例的分类及组成病例的分类及组成威海市复退军人康宁医院威海市复退军人康宁医院慈明塔慈明塔一病例的分类一病例的分类一病例的分类一病例的分类病例分为门（急）诊病历（含急诊观察病例分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。病历）和住院病历。11、门（急）诊病历是病人在门（急）、门（急）诊病历是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。22、住院病例是病人办理住院手续后，、住院病例是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。的各种医疗记录。二、门（急）诊病历的组成二、门（急）诊病历的组成11、病历首页（封面）。、病历首页（封面）。22、病历记录。、病历记录。33、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查影像学报告单等）。影像学报告单等）。三、住院病历的组成三、住院病历的组成11、住院病历首页。、住院病历首页。22、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或2424小时内入出院记录或小时内入出院记录或2424小时内入院死亡记录、住院病小时内入院死亡记录、住院病例（大病历）。例（大病历）。33、体温单。、体温单。44、医嘱单。、医嘱单。55、化验单（检查报告）、医学影像学资料。、化验单（检查报告）、医学影像学资料。66、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。意见、上级医师查房记录。77、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、死亡病历讨论记录等。死亡病历讨论记录等。病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求一病历书写的原则一病历书写的原则病历书写的原则就是指导临床医师病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。根据《病历书床医师病历质量的根本依据。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条的规定，病历写基本规范（试行）》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这这1010个字就是病历书写的基本原则。个字就是病历书写的基本原则。（一）客观（一）客观客观，就是病人所患疾病实客观，就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征上来说，描述的本来意思书写。从体征上来说，应该是医师亲自诊察所感受和检查到的应该是医师亲自诊察所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆造，或抄写他人撰写来的，或者主观臆造，或抄写他人撰写的东西。的东西。（二）真实（二）真实真实，是医师询问病史、检查病人真实，是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病例上的体现。对病的体征的分析结果在病例上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当的对号入座，和医学理论表达出来，恰当的对号入座，从而使医师书写的病历能够真实的再现病从而使医师书写的病历能够真实的再现病人的疾病发生、发展和演变的过程。人的疾病发生、发展和演变的过...
