护理计划单模板一、病人入院护理评估单姓名：年龄：性别：科别：病区：床号：住院号：入院诊断：一般资料入院方式急诊门诊步行扶走轮椅平车其他过敏史无有（药物食物其他）既往史无有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤手术外伤其他）家族史无有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤遗传其他）吸烟无有(＿支/天＿年）饮酒无有(＿两/天＿年）特殊人群否是（受虐待受歧视被遗弃吸毒酗酒药物依赖青春期情绪或精神混乱其他）社会评估民族：文化程度：婚姻状况：子女个数：家属联系人姓名与病人关系：电话：居住状况与配偶同住与子女同住与父母同住单独居住宗教信仰无有（佛教道教基督教伊斯兰教天主教其他）费用来源医保农保商业保险自费其他住院顾虑无有（经济问题自理能力角色改变其他）身体评估T：℃P：次/分R次/分Bp：mmhg意识正常异常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）视力正常异常（弱视近视远视失明其他）听力正常异常（弱听失聪耳鸣助听其他）牙齿正常异常（假牙缺牙其他）皮肤正常异常（黄染苍白红斑紫绀压疮潮红溃烂其他）大便正常异常（便秘腹泻便血失禁其他）排尿：正常异常（排尿困难失禁导尿尿频血尿其他）睡眠正常异常（入睡困难易醒失眠多梦其他）功能康复需求评估感觉功能正常异常（触觉痛觉温度觉听觉其他）语言功能正常异常（失语构音言语失用其他）认知功能正常异常（学习障碍记忆障碍注意力障碍其他）营养风险筛查进食状态正常异常（高危妊娠妊娠剧吐禁食或禁水3天以上不能进食其他）食欲正常异常（食欲明显减退5天以上其他）相关病史无有（心、肝、肾等器质性疾病代谢性疾病30天内有较大手术史其他）（上列评估是否有异常情况之一：否是汇报医生）疼痛评估：无有疼痛评分分，汇报医生跌倒、坠床评估：无有跌倒、坠床评估分，汇报医生Braden压疮发生危险评估：无有Braden评估分，汇报医生防管道滑脱危险因素评估无有防管道滑脱评估分，汇报医生日常生活能力评估无有日常生活能力评估分，汇报医生深静脉血栓评估：无有深静脉血栓评估分，汇报医生健康教育能力评估本次患病角色主动就医被动就医强制就医其他对健康教育认知程度非常重要重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合不配合拒绝学习障碍无有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的文字材料听讲座看视频看演示其他特殊需求无有（读唇盲文外语手语其他）家属接受教育能力评估与病人关系：与病人一起居住：否是对健康教育认知程度非常重要重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合不配合拒绝学习障碍：无有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的文字材料听讲座看视频看演示其他特殊需求无有（读唇盲文外语手语其他）出院评估日常生活活动能力自理需部分帮忙完全依赖出院后去向回家敬老院社区护理院其他生活照顾者无人照顾家属照顾雇请照顾人其他交通工具不需要需要（轮椅平车助行器其他）评估护士签名：评估日期及时间：二、体格检查（主要阳性体征）T.37P：70次／分R：24次／分BP：125/72MMHG神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。四、目前主要治疗及护理1.控制感染。2.支气管扩张药。3.祛痰药。4.糖皮质激素。5.长期家庭氧疗的护理。6.注意休息及活动安排。7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。8.咳嗽.咳痰的护理。9.呼吸机功能锻炼。五、护理记录日期护理记录签名2015.02.188：302015.2.198：002015.2.228：302015.2.2411：30患者于8时30分以‘慢性阻塞性肺疾病’步行入科，入科时首测体温37°脉搏70次呼吸24血压125/72,主诉4天前病人受凉后再次出现咳嗽.咳白色泡沫痰，量约每天20到50毫升，伴喘息，活动后加重，为求进一步治疗故入...
