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·专家笔谈·鼻咽癌放射治疗后局部复发的处理吴少雄鼻咽癌好发于我国南部地区,尤其以广东省最为常见。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段,治疗后的5年生存率约在50%。近年来,随着放射治疗技术的改进和综合治疗的应用,疗效得到进一步提高。然而,局部复发仍然是治疗失败的主要原因之一。再程常规放射治疗一直是鼻咽癌局部复发的主要治疗方法,但效果不满意,5年生存率仅为9%~30%,而放射并发症的发生率却高达20%~52%[1唱2]。影响局部复发再治疗的预后因素包括复发肿瘤的分期、首程放射治疗至复发的时间和再程放射治疗的剂量等,其中以复发时的T分期最为重要。目前,再治疗的方法除了常规外照射外,主要包括立体定向放射治疗(stereotacticradiotherapy,SRT)、调强放射治疗(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)、腔内后装治疗、粒子植入放射治疗和外科手术等。临床上如能根据患者复发的实际情况,选择适当的治疗方案予以积极治疗,则可望使患者再治疗的生存期得到明显延长,并使再治疗的并发症尽量减少。以下就各种治疗方法的特点、适应证和疗效进行简要介绍。一、SRT治疗对局部复发的鼻咽癌进行再程外照射时,最棘手的问题是肿瘤靶区周围正常组织放射耐受性差,导致靶区剂量受到限制。SRT是近年来迅速发展起来的一种放射治疗新技术,该技术具有定位准确、靶区剂量集中、靶区周围正常组织受量少的特点,特别适合于治疗小体积肿瘤。该技术为局部复发或残留鼻咽癌的再治疗提供了一种新方法,临床应用结果显示,它对鼻咽癌常规放射治疗后鼻咽腔、口咽、咽旁间隙、颅底、海绵窦、蝶窦、筛窦等部位的残留或复发有较好的局部控制效果,治疗后3年局控率和生存率分别为88%~100%和42%~94%[3唱5];并且远期并发症较少,最严重的为鼻咽大出血,发生率为2%~28%[3,6唱7],常常是致命的,应予以高度警惕。采用SRT手段治疗局部复发的鼻咽癌时,应选择体积较小的病灶,最好形状作者单位:510060广州,中山大学肿瘤防治中心放射治疗科Email:wushaoxg@yahoo.com.cn·4241·中华临床医师杂志(电子版)2009年9月第3卷第9期ChinJClinicians(ElectronicEdition),September15,2009,Vol.3,No.9较规则,在CT/MRI增强图像上有较清晰的边界,且最大径<4cm。对于不规则形状(如哑铃形、长条形)的病灶,可采用2~3个等中心覆盖靶区来治疗。靶区的范围主要是根据MRIT1增强图像所显示的病灶来确定,一般要求以处方剂量的70%~90%等剂量曲线来完全覆盖整个靶区。由于鼻咽部周围毗邻许多重要结构(如脑干、脊髓、颅神经、视网膜等),因此,大多数学者主张SRT应以分次治疗为宜,分次剂量一般为4~8Gy,隔天一次或隔两天一次,以减少病灶周围组织结构的放射性损伤。SRT的总剂量应根据复发时间长短、肿瘤体积大小及其周围的敏感器官等因素来综合考虑,以决定是否给予与常规放射治疗相当的根治剂量或姑息剂量治疗。笔者曾应用SRT治疗87例局部残留(34例)和复发(53例)的鼻咽癌患者,病变局限于鼻咽腔和超腔者各占了50%。SRT的中位处方剂量:残留病变为18Gy(10~24Gy)/3次(2~4次),复发病变为48Gy(20~49Gy)/6次(4~8次)。治疗后4年局部无复发生存率(LFFS)和疾病特异性生存率(DSS)分别为74畅9%和55畅8%,残留病变和小体积肿瘤(≤5cm3)的预后优于复发病变和大体积肿瘤(>5cm3),4年DSS分别为71%vs.46畅6%、78畅4%vs.41畅5%[8]。鉴于大体积肿瘤患者治疗失败的主要原因是远处转移,因此,对这些患者应采取SRT与化疗综合的治疗方法。远期并发症发生率较低,主要为鼻咽坏死(6畅9%)和鼻咽大出血(2%)。二、IMRTIMRT是现代放射治疗的一种先进技术,它通过调节剂量强度,在提高靶区剂量的同...

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