第1页共15页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共15页×××建筑起重机械安装告知表安装单位(章):实事集团建设工程有限公司联系人:×××联系电话:设备名称塔式起重机规格型号工程名称×××建设项目工程工程地址工程项目经理电话设备备案编号施工总承包单位监理单位安装单位资质证书编号安全生产许可证编号安装方案有首次安装高度30m最终使用高度30m安装时间年月日是否首次安装上次拆卸是否告知设备使用中特种作业人员名单(空格如不够,名单可附后)姓名工种资格证编号备注安装单位意见:安装单位(章)年月日监理单位意见:监理单位(章)年月日施工总承包单位意见:施工总承包单位(章)年月日建设主管部门意见:建设主管单位(章)年月日说明:(一)本表一式四份,建设主管部门、施工总承包单位、监理单位各一份,建筑起重机械安装单位自留一份
(二)交表时应提交资料:1、建筑起重机械产权备案证;2、安装单位资质证书及安全生产许可证副本;3、安装单位特种作业人员名单及证书;4、建筑起重机械安装工程专项施工方案;5、安装单位与使用单位签订的安装合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书;6、安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员及技术人员名单;7、建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案;8、辅助起重机械资料及其特种作业人员名单;9、起重机械再次安装的需提第2页共15页第1页共15页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共15页供上次拆卸告知表;10、施工总承包单位及监理单位要求的其他资料
(以上资料是复印件的应加盖单位公章,并提供原件核对
)注:企业证书,安全生产许可证书复后第3页共15页第2页共15页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共15页安装单位特种作业人员名单及证书总装总负责