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项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（三）医疗技术准入管理（20分）3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展5①有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求，1项不符合要求扣1分②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制（四）患者重点安全目标1、正确辨识患者及手术部位。4患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。达不到要求扣4分。2、增强医患沟通的有效性。3与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。达不到要求扣3分第1页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共18页监测（20分）3、提高使用高危险药物及物品的安全性。3高危险药物及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。一项不符合标准扣2分4、改进使用输液泵的安全性。3输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测，并作好观察记录。现场检查落实情况。达不到要求扣3分5、改善临床警示系统的有效性。2临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应准确有效，确保患者得到正确的监测与警示。现场检查落实情况。达不到要求扣2分6、降低院内感染的风险。5评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险。无配套文件不得分；达不到要求扣3分。（五）非手1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、6①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣3分，第2页共18页第1页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共18页术科室质量与安全管理（25分）出院标准。②落实患者入院、出院标准。未落实扣3分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（五）非手术科室质量与安全管理（25分）2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。6抽查住院病历，检查：①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合规定扣1分②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。一份病历不符合要求扣0.5分第3页共18页第2页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共18页3、病种质量控制。8抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%急危重病人抢救成功率≥80%一份病历不符合要求扣1分。4、加强运行病历质量监控与管理5重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。一份病历不符合要求扣1分。（六）手术科室质量与安全管1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。5查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。第4页共18页第3页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共18页理（50分）2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。8抽查20份住院病历，检查：①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合规定扣2分②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查...