申请日期：申请编号：工业生产建设项目安全设施审查申请书（试行）项目名称新建民用爆炸物品储存仓库申请单位淄博元玺民爆器材贸易有限公司临淄分公司申请事项建设项目安全设施竣工验收经办人王群联系电话0533-7182343填写日期2011年08月18日山东省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责工业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写；本申请书的其他内容，由申请单位填写。二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写建设项目设立安全审查、建设项目安全设施设计审查和建设项目安全设施竣工验收。四、本申请书“申请单位”是指《山东省工业生产建设项目安全设施监督管理办法》（省政府令第213号）规定的投资建设单位。“名称”和“地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。五、本申请书“申请单位”中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“安全评价单位”栏，在申请建设项目设立安全审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、本申请书“安全设施设计单位”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行选择性填写：（一）新建项目；（二）改建项目；（三）扩建项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。十、本申请书“总投资”栏，在申请建设项目设立审查时，填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额；在申请建设项目安全设施设计审查时，填写建设项目设计投资概算中的总投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，填写建设项目竣工后决算的总投资金额。十一、本申请书“建设项目安全设施审查意见书文号”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时，填写该建设项目设立安全审查后审查部门出具的建设项目安全审查意见书的文件编号；在申请建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目安全设施设计审查后审查部门出具的建设项目安全审查意见书的文件编号。十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。申请单位名称淄博元玺民爆器材贸易有限公司临淄分公司地址临淄区边河乡闫下村东侧邮政编码255416电子邮箱经济类型有限责任公司联系电话0533-7182343传真电话0533-7180078法定代表人王长春安全生产负责人王群安全评价单位单位名称山东知本安全评价有限公司地址济南市山大南路27号山东大学化学与化工学院联系电话0531-88565508邮政编码250100资质级别乙级资质证书编号APJ-（鲁）-317法定代表人鲁成学项目负责人金瑞民安全设施设计单位单位名称北京北方天亚工程设计有限公司联系电话01083115832邮政编码100053资质级别甲级资质证书编号011081-sj法定代表人项目负责人邬晓宏项目类型爆炸品建设地址临淄区边河乡闫下村东侧建设项目安全设施审查意见...
