关于社区卫生服务中心调查问卷·调查对象个人基本情况一·个人基本情况1.您的性别是：*男女2.您的年龄：*20岁以下20-40岁40-60岁60-80岁80岁以上二·社区医院基本情况3.你所在的社区是否有社区医院或者社区医院下属的医疗点：*有，有社区医院有，有社区医院下属的医疗点没有，两者都没有4.您所属的社区医院或者医疗点离您家近吗：*社区内1-2公里范围内2-5公里范围内不知道具体位置5.您有过在社区医院就诊的经历吗：*时常去，没病也会询问医疗保健一般性疾病会去就诊偶尔只是去领药从来没有6.您对国家关于开展社区医疗的政策了解吗。*很了解基本了解了解一些不了解7.您过去一年的医疗费用大约为：*1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上8.其中社区医院的花费大约占：*0%-20%20%-40%40%-60%60%-80%80%-100%9.您希望社区医疗服务收费标准如何。*无偿部分无偿最好有明确服务收费清单10.您知道社区医院有哪些医疗仪器。*b超，彩超理疗仪器呼吸机x射线机血液化验机胃镜阴道镜牙片机不知道11.您对社区医院服务水平的总体评价是：*非常满意基本满意一般基本不满意非常不满意12.您愿意到社区医院就诊的原因是（可多选）：*离家近，方便不用排长队等候收费相对便宜医护人员有我的资料档案，更了解我的病情医护人员服务水平好医生不比大医院差隐私保护其他13.您不愿意到社区医院就诊的原因是（可多选）：*对社区医院不了解社区医院医生的诊疗技术不足社区医院诊疗设备简陋社区医院的就诊环境较差看病费用和大医院差不多医护人员服务态度差其他第1页共3页14.您希望社区医院提供哪些服务。（可多选）*基础医疗服务日常保健及健康咨询服务急救服务中医理疗服务个人健康档案购买平价处方药慢性病管理服务老年门诊服务家庭出诊等家庭卫生保健服务体检服务癌症筛查服务其他分页阅读第1页：调查对象个人基本情况第2页：上门服务及家庭出诊三·上门服务及家庭出诊15.您在社区医院建立过健康档案吗。*建立过没有建过16.您居住的社区是否有上门出诊服务的责任医生：*有没有不清楚17.您是否希望有家庭责任医生上门服务。*是的，希望否，不希望18.责任医生（护士）到您家都干了什么。（可多选）*建立健康档案为您看病为您提供健康咨询上门推销物品其他没有责任医生（护士）19.您在什么情况下接受上门服务或家庭护理。*患病期间身体不能自理或半自理怀孕及孕后期间随时可能其他20.您希望有哪些上门出诊服务：（可多选）*看病，上门护理健康咨询体格检查饮食指导家庭病床康复服务其他四·中医理疗服务21.您觉得在社区医院是否有必要开设中医理疗服务。*有必要没有必要无所谓22.您所在的社区医院是否有中医理疗服务。*有没有不清楚23.您希望理疗部应该提供哪些服务。（可多选）*拔罐疗法针灸（逐寒祛湿、祛除淤滞、消肿止痛、拔毒泻热）推拿按摩（疏通经络、推行气血、扶伤止痛）刮痧（高血压、中暑、肌肉酸、解除疲劳、增加免疫功能）药物熏蒸红外线疗法（适用于风湿性关节炎、神经根炎、周围神经损伤等）紫外线疗法（适用于各种炎症、骨折和神经痛等）电疗（低频和热透等）磁疗其他五·老年门诊及心理慰藉24.您觉得在社区医院是否有必要专门针对老年人易患病而开设老年门诊。*有必要没有必要无所谓第2页共3页25.您所在的社区医院是否有老年门诊。*有没有不清楚26.您希望老年门诊应该提供哪些服务。（可多选）*老年人基础医疗服务心里测试及咨询临终关怀协调老人与子女关系老年人病后康复服务其他六·慢性病管理27.您觉得在社区医院是否有必要开设慢性病管理服务（糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等）。*有必要没有必要无所谓28.您所在社区医院是否有慢性病管理服务。*有没有不清楚29.您觉得慢性病管理应该提供哪些服务。（可多选）*开展宣传教育各种慢性病防治知识活动体检筛查指标异常者建立个人病情记录定时监测慢性病患者个体化药物治疗门诊随访其他分页阅读第1页：调查对象个人基本情况第2页：上门服务及家庭出诊第3页共3页
