第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共11页附件2福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表一、申请机构：单位名称：地址及邮政编码：联系人及电话：二、单位基本情况：医院等级：医疗机构执业许可证号：（正本、副本复印件附后）年门急诊人次年出院人数医院床位数：（张）服务地区人口：（万人）拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数：人注册编号：（合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况：CT____台；MR____台；DSA____台；SPECT_____台；LA_____台
三、更新配置，原配置许可证号（复印件附后）四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量：第2页共11页第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页五、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：申报单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年月日年月日年月日年月日注：此表一式三份上报
第3页共11页第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页附件3福建省乙类大型医用设备配置/更新论证表仪器设备名称型号规格及主要技术参数申请配置或更新的主要理由：第4页共11页第3页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共11页所申请设备的技术发展前景：申购设备在本单位临床、科研工作中的作用：第5页共11页第4页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共11页预计使用情况：（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）配套条件：1
房屋、水电等条件：2
零配件、消耗品来源能否满足要求：3
排污、放射等问题，解决措施：4
有何特殊要求：5
配套设备情况：第6
