附件3：2012—2013年度襄阳市隆中名师（名校长）申报表县（市、区）学校名称姓名任教学科专业职务1姓名性别出生年月照片民族籍贯何时参加何党派健康状况现专业技术职务及任职时间现任教年级及学科参加工作年月教龄何时何校何专业毕业（肄业）年毕（肄）业于校系（科）专业（修业年）职后进修学历年毕（肄）业于校系（科）专业（修业年）何时何校获何学位荣誉职务（称号）及授予时间参加何学术团体任何职务担（兼）任党政职务社社会兼职2何时何地受何奖励、处分主要学习及社会经历何年月至何年月在何地、何学校、何单位任职（或学习）证明人3本人总结（包括政治思想表现、教育教学教研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）4（签名）年月日（本栏不够时可另加附页）近五年完成教育教学工作情况何年何担任何任何教讲授何年级学任成绩及5月至何年何月年级班主任研职务何学科课程及其它教学任务时数教班级数及学生数效果教育教学方面的专长和突出贡献（学校管理）教（科）研成果（有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其它成果）年月成果名称何处发表或在何处交流本人承担部分6主讲公开课、观摩课、研究课情况开课日期课程内容（年级、科目）教学研究目的开课范围（市、县、校）听课人数成绩及效果指导培养教师情况何年何月至何年何月指导内容指导形式在何校指导人或指导人数7学校推荐意见负责人（签名盖章）年月日县(市、区)教育局意见负责人（签名盖章）负责人（签名盖章）年月日隆中名师、名校长评审专家组意见8评审专家组长（签名盖章）年月日总人数参加人数表决结果同意人数不同意人数弃权人数回避人数襄阳市教育局审批意见7负责人（签名盖章）年月日910
