3月不良事件总结2016年3月份共上报不良事件13例,属于护理不良事件11例,不属于护理不良事件2例
一、具体情况如下:(一)按类别分:1、基础护理事件
跌倒2例,导管脱落2例,坠床1例,用药错误1例、压疮1例
2、其他事件
信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例
3、意外事件:自杀1例(二)按等级分:Ⅰ级事件:1例;Ⅱ级事件:2例;Ⅲ级事件:7例;Ⅳ级事件:1例;(三)按年龄分:<14岁:1人14-50岁:2人>50岁:8人二、从以上分类可以得出:1、按类别分发生频率较多的事件为
跌倒事件和导管脱落事件
2、按等级分发生频率较多的事件为:Ⅲ级事件:7例
3、按年龄分发生频率较多的事件为:>50岁人群:8人三、原因分析:(一)制度、流程方面:1、核心制度重视不足、落实不到位
2、未能严格遵循各项护理工作流程,尤其关键环节的落实关注度不够
(二)监管方面:1、护士长督导、监管不到位,护理人员对重点患者安全及体验关注度不够
2、科室重倡导轻落实
(三)认知方面:1、护理人员专业知识缺乏,不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点
第1页共13页2、科室不重视环境管理,护理人员宣教不到位
(四)措施落实不到位:1、科室缺乏细节方面的管理、落实
导致事件屡次发生
2、护理人员巡视不到位,未能及时发现安全隐患
(五)沟通不到位:缺乏护士与医疗、医技沟通,导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递,在患者方面医疗缺位
四:整改措施:1、护士长加强对护理人员的检查督导,提高护理人员对重点患者安全的重视
并制定切-12-第二篇:不良事件总结关于贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》的实施意见为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作,确保人民群众用械安全有效,卫生部、国家食品药品监督管理局制定并颁布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》(以下简称《办法》)