3月不良事件总结2016年3月份共上报不良事件13例，属于护理不良事件11例，不属于护理不良事件2例。一、具体情况如下：（一）按类别分：1、基础护理事件。跌倒2例，导管脱落2例，坠床1例，用药错误1例、压疮1例。2、其他事件。信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例。3、意外事件：自杀1例（二）按等级分：Ⅰ级事件：1例；Ⅱ级事件：2例；Ⅲ级事件：7例；Ⅳ级事件：1例；（三）按年龄分：＜14岁：1人14-50岁：2人＞50岁：8人二、从以上分类可以得出：1、按类别分发生频率较多的事件为。跌倒事件和导管脱落事件。2、按等级分发生频率较多的事件为：Ⅲ级事件：7例.3、按年龄分发生频率较多的事件为：＞50岁人群：8人三、原因分析：（一）制度、流程方面：1、核心制度重视不足、落实不到位。2、未能严格遵循各项护理工作流程，尤其关键环节的落实关注度不够。（二）监管方面：1、护士长督导、监管不到位，护理人员对重点患者安全及体验关注度不够。2、科室重倡导轻落实。（三）认知方面：1、护理人员专业知识缺乏，不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。第1页共13页2、科室不重视环境管理，护理人员宣教不到位。（四）措施落实不到位：1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。2、护理人员巡视不到位，未能及时发现安全隐患。（五）沟通不到位：缺乏护士与医疗、医技沟通，导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递，在患者方面医疗缺位。四：整改措施：1、护士长加强对护理人员的检查督导，提高护理人员对重点患者安全的重视。并制定切-12-第二篇：不良事件总结关于贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》的实施意见为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，确保人民群众用械安全有效，卫生部、国家食品药品监督管理局制定并颁布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。为贯彻《办法》顺利实施，我局做了大量工作，现总结如下。一、全面贯彻落实《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》为深入贯彻《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》精神，进一步加强上市后医疗器械的安全性监测，推动医疗器械再评价工作，从《办法》颁布以来即要求各县（区）食品药品监管局和各有关单位认真学习《办法》，采取有效措施，全面推进医疗器械不良事件监测和再评价工作的深入开展，为人民群众用械安全提供有力保障。二、加强领导，健全机构，确保医疗器械不良事件监测和再评价工作全面开展为更好执行《办法》要求，成立了医疗器械不良事件监测和再评价工作领导协调小组，领导和协调全市医疗器械不良事件监测和再评价工作。各县成立由食品药品监督管理局、同级第2页共13页卫生局行政部门相关领导及相关医疗机构代表共同组成的本辖区医疗器械不良事件监测工作领导协调小组。领导协调小组主要制定检查考核工作方案，定期或不定期组织检查、考核辖区医疗器械生产、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作开展情况。组织并督促辖区内医疗器械生产、经营企业和使用单位开展医疗器械不良事件监测和再评价工作相关专业培训。建立医疗器械不良事件调查协调机制，保证医疗器械不良事件监测报告渠道畅通，协助省药品不良反应监测中心在本辖区的技术调查工作。地市间建立起了药监部门和卫生部门间的联系协调制度，形成联动机制，保证信息畅通，制度协调及时，并使这一机制常规化、长效化。同时，要借助各市（州、地）药品不良反应监测工作建立的基础，尽快落实地、县两级承担医疗器械不良事件监测工作的机构和具体人员，以保证医疗器械不良事件监测和再评价工作全面正常有序开展。三、明确任务，落实责任（一）明确各市（州、地）食品药品监督管理局、卫生局的职责和任务。1、各市（州、地）食品药品监督管理局负责辖区医疗器械不良事件监测和再评价工作，组织检查辖区内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况，并会同同级卫生局组织检查辖区内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作开展情况；协助省药品不良反应监测中心开展辖区内医...
