附件1学生家庭情况调查评议表学校：年级：班级：学生基本信息姓名性别男出生年月民族身份证号码学号户籍信息□城镇□县镇非农□农村详细通讯地址邮政编码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）联系电话健康状况家庭经济信息家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；家庭劳动力人口数：；家庭成员失业人数：。民政扶贫指标是否建档立卡户：□是□否是否五保户：□是□否是否低收入家庭：□是□否是否低保户：□是□否其他：。学生家庭所在地村（居）委会该生家庭经济是否困难：□是□否经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地县级民政部门该生家庭目前是否是城镇低保家庭：□是□否经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地县级扶贫部门该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户：□是□否经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日注：证明材料可附于表后学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。民主评议推荐档次A．家庭经济特别困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B．家庭经济困难□C．家庭经济一般困难□D．家庭经济不困难□认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。校（园）长签字：年月日（学校公章）
