2016年预防接种工作督导检查记录表VIP免费

2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积m2，按标准应具备面积m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、布局合理，如不合理请说明：2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）二、设施1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设1备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/移动硬盘：当天/上传服务器：当天/8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无资格证书复印件：有/无；人数：其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙：是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本：是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（）2张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）发放回执收集存档：是/否3、工作制度上墙：是/否全市最新统一版本：是/否预防接种预检制度----张贴在预检室/预防接种登记制度----张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/安全注射制度----张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/冷链管理制度----张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/预防接种门诊工作制度----张...