受理号:受理日期:年月日实验室资质认定申请书实验室名称(盖章):XXX实验室主管部门名称(盖章):XXX局(委)申请日期:X年X月X日国家认证认可监督管理委员会编制1填表须知1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)
4.本《申请书》所选“□”内划“√”5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请
实验室概况1
1实验室名称:XXX实验室地址:广州市白云大道金钟路22881号3楼邮编:510405传真:020-88888888E-mail:11111@yahoo
cn负责人:张三职务:所长电话:020-88888889手机:12345678912联络人:李四职务:检测部部长电话:020-88888886手机:123456789131
2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):地址:邮编:传真:E-mail负责人:职务:电话:1
3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):XXX局(委)地址:广州市XX路XX号邮编:510405传真:020-88888885E-mail:11122@yahoo
cn负责人:王五职务:局长电话:020—888888831
4实验室设施特点:固定临时□可移动□多场所□1
5法人类别1
1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人其他□1
2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)社团法人□事业法人□企业法人□其他□2
申请类型及证书状况2
1计量认证首次扩项□复查□其他□2
2计量认证+授权首次□扩项□复查□其他□2
3计量认证+验收首次□扩项□复查□其他□12
4获取证书情况:计量认证证书编号:2006