第1页共3页附表1广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）院（系）宿舍学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇□农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数1
建档立卡户□是□否2
特困供养人员□是□否3
城乡最低生活保障户□是□否4
特困职工子女□是□否5
城镇低收入困难家庭□是□否6
孤儿□是□否7
父母一方抚养□是□否8
烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否健康状况1
残疾□是□否2
患重大疾病□是□否如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况□自有□租赁□其他:购车情况□无车□小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况第2页共3页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型
学生已获资助情况
（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭欠债情况：
签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对
手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对
学生家长或监护人手写签名：年月日学生户籍所在地村委会（居委会）意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：年月日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话－注：1
本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印
