陕西省学生家庭情况调查评议表(学年/学期)学校：年级：班级：*注：三者为平行关系
可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明
本省户籍建档立卡学学生基本信息姓名性别电话民族身份证号码户籍信息□城镇□县(乡)镇非农□农村户籍地址家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业联系电话健康状况家庭经济信息家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；是否孤儿：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否残疾人子女：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；是否建档立卡贫困户：□是□否；是否低收入家庭：□是□否；家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；其他：学生学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处经核实：该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭
户主姓名：经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级民政部门经查验：该生家庭信息如下：户主姓名：□城市/农村低保户□特困求助供养户□孤儿□民政优抚对象子女□困难（重试）残疾人家庭□其他：经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）：年月日学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级扶贫部门经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女
具体信息如下：户主姓名：□未脱贫/返贫□已脱贫（脱贫年月：）经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）年月日生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明
注：证明材料可附于表后
学生（家长）陈述申请认定理由学生（家长
