事故调查报告一、事故经过2012年8月29日中班四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿各采煤队分别召开班前会后，153名工人于15时至17时30分陆续入井，到非法违法区域作业。至事故发生时，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班。10号煤层提升下山处于无风微风状态，造成瓦斯积聚，17时38分，作业人员在操作提升绞车信号装置时，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，2名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及到10号煤层提升下山及上口附近、12号煤层下山、+1220米平巷、8号和9号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5号和6号煤层采掘作业点。爆炸造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。二、事故的等级和类别（一）级别该事故属于特大伤亡事故。（事故导致48人死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》造成死亡10人以下属于特大伤亡事故）（二）类别该事故类别属于有毒气体伤害。(根据《企业职工伤亡事故分类标准》)三、事故报告的经过（一）事故现场有关人员：事故该厂安全员在进行日常检查时，发现倒在地上中毒昏迷不醒的乙某，随后立即向厂长报告。（二）生产经营单位负责人：厂长在接到报告后，迅速启动该厂的应急救援预案，并立即如实报告肖家湾人民政府安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门。（三）安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门：该部门在接到报告后，立即赶往煤矿，组织事故抢救工作，并立即逐级上报事故的现场情况，参加事故调查处理，定期统计伤亡情况，及时向社会向社会公布。四、事故调查权限该厂事故属于特大伤亡事故，事故调查权应由四川省一级的安全生产监督管理部门负责调查。五、事故调查组的组成调查组应由由省一级的安全生产监督管理部门牵头，省一级的住建部门、公安部门、工会、检察、劳动、监察等部门配合进行调查处理。为调查组成员单位。六、事故的原因分析利用博德因果连锁理论进行分析：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。博德的事故因果连锁过程有五个因素：（1）管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。在本案例中，管理原因有：①非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。②技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。③现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。（2）个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原...
