目录1筹建申请报告12筹建申请表23企业负责人履历表34企业质量管理机构负责人履历表4-75拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明86拟配置远程监控系统的情况说明97药房地理位置图108名称预先核准证明文件复印件119企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件1210委托书1311材料真实性保证声明1412材料清单1513受理通知书1614准予行政许可决定书1715送达回执18161××××大药房筹建申请材料联系人：联系电话：××××大药房2申请筹建报告（说明：连锁门店要以正式文件）新余市食品药品监督管理局：根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。具体设置如下：1、×××大药房拟开设在××路×号；2、法定代表人/企业负责人：×××3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。特此报告！申请人：××××××年××月×日受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：×××大药房申请人：××填报日期：×年×月×日3江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；45、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。表一：拟办企业基本情况企业名称×××大药房（与工商局预先核准名称一致）注册（经营）地址新余市（分宜县）×路×号邮编338000仓库地址新余市（分宜县）×路×号经营级别及类别三级：非处方药与处方药（禁止类药品除外）、中药饮片经营方式零售经营范围非处方药与处方药（禁止类）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品，中药饮片企业经济性质私营企业类型个体投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人5企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟设营业场所、仓库情况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计表二：设区市级药监部门审批意见审查意见经办人：年月日6审核意见科室负责人：年月日审批意见分管领导：年月日局领导：年月日（公章）企业负责人履历表姓名××性别×出生年月×年×月民族×籍贯×政治面貌×身份证号码×最高学历×身份证地址×岗位×执业资格×家庭住址×专业名称×健康状况良好从事医药工作年限×职称×联系电话×学习与工作经起止时间学习地方/工作单位职务×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月7历备注从事药品经营工作×年无《药品管理法》第76条、83条规定情形企业质量负责人履历表姓名××性别×出生年月×年×月民族×籍贯×政治面貌×身份证号码×最高学历×身份证地址×岗位×执业资格×家庭住址×专业名称×健康状况良好从事医药工作年限×职称×联系电话×学习与工作经历起止时间学习地方/工作单位职务×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月备注从事药品经营工作×年无《药品管理法》第76...
