未成年工健康检查表省市县（区）工厂车间工种姓名性别民族出生日期年月日重要病史检测日期年月日1、脉搏次/分2、收缩压Pa3、舒张压（消音）Pa4、肺活量（1）（2）（3）最大值ml5、营养状况6、血色素g/L7、身高cm8、体重kg9、体重/身高10、坐高cm11、胸围cm12、肩宽cm13、骨盆宽cm14、月经来潮：□已□未体格检查项目正常阳性体征心脏左界大右位心心动过速（次/分）心动过缓（次/分）频发早搏其它心律异常其它安静（次/分）运动后（次/分）病理杂音部位收缩期舒张期传导方向性质响度性质响度肺脏肝脏肋缘下厘米肘突下厘米软硬度厘米触痛厘米脾脏肋缘下厘米最大斜径厘米软硬度厘米触痛厘米其它部分异常部分常见病视力远左印象：右近左右沙眼脊柱侧弯神经衰弱其它检查化验胸透建议：医师签名：日期：心电图肝功结果试验OT毫米直径PPD毫米直径其它备注□可、□否参加素质测试未成年工登记表姓名性别户籍所在地身份证号码学历工作单位合同期限健康状况：1、健康（是√，否×）2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷（非残疾型）；拟安排劳动范围（岗位、工种）：用人单位法定代表人签字：用人单位经办人：联系电话：用人单位盖章：年月日区劳动保障行政部门意见：年月日说明：此表一式两份，一份由用人单位留存，一份由区劳动保障行政部门留存企业未成年工用工登记证单位名称：法定代表人：序号未成年工姓名年龄身份证号码合同期限岗位劳动行政部门登记意见登记日期备注联系人：联系电话：
