儿童行为量表(CBCL)注:本量表由家长用,适有于4——16岁儿童
各项目后有横线者请用文字填写,有小括号者
请在相应的括号内打√
第一部分:一般项目儿童姓名性别:男(女)年龄:出生日期:年月日年级:种族:父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等):父亲职业:母亲职业:填表者:父()母(),其他人()填表日期:年月日第二部分:社会能力I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目
(例如游泳、棒球等等):无爱好()爱好:a
c(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少
不知道较少一般较多(3)与同龄儿童相比
他(她)的运动水平如何
不知道较低—般较高()()()()Ⅱ.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等,不包括看电视)无爱好()爱好:a.bc(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少
不知道较少一般较多()()()()(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何
不知道较低一般较多()()()()Ⅲ
(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称:未参加()参加:a.bc(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何
不知道较差一般较高()()()()Ⅳ.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等)没有()有:abc.(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何
不知道较差一般较好()()()()V.(1)你孩子有几个要好的朋友
无1个2—3个4个及以()()()()(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次
不到一次1—2次3次及以上()()()Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何
较差差不多较好a与兄弟姐妹相处()()()b与其他儿童相处()()()c对父母的行为()()()d自己工作和游戏()()()Ⅶ(1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学()