慢阻肺学习心得自贡汇东医院护理查房记录科室：综合科时间：2017-01-17地点：护士办公室参加人员：钟媛、钟燕琳、刘婷、袁梅、邹霞、方敏、曹蓝、李春花查房对象：1.床号：15姓名：江汝君性别：男年龄：58岁住院号201701232.诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.肺心病3.脑动脉硬化4.慢性胃炎急发主持者：刘婷职称：护士一、责任护士汇报病情及护理情况：1.简要病情：患者江汝君，男，58岁，已婚，农民。因“反复咳嗽、咳痰十年，加重伴心慌、气促二天”于2016年12月25日12：10入院。患者10年前因受凉后出现咳嗽、咳白色稠痰。在私人诊所予以静脉输液治疗后好转。此后每因受凉或季节变化后复发，以冬、春季节为甚。一周前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适。并伴有头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状，无视物旋转、发热、畏寒、盗汗、胸痛、咯血、腹泻、呕吐等症状。自服药物症状无明显缓解，遂来我院就诊，自发病以来患者精神、饮食欠佳、睡眠差，大便少，小便黄，体重无明显改变。门诊以“慢阻肺，肺心病”收入我科。既往史。平素体质差，“慢阻肺”病史10年，“肺心病”病史2年；长期头昏、头痛，曾诊断为“脑血管供血不足”。患者腹胀、呃逆，于6年前在本市第四人民医院行胃镜检查，诊断为“慢性糜烂性胃炎”，多次于多家医院输液治疗。否认“高血压病、糖尿病”、“肝炎、结核、伤寒”等病史。曾于9年前不慎使右手腕骨折，行骨折修补术，对头孢类、沙星类药物过敏。预防接种史不详。入院查体：t：37.0℃p：88次/分r：20次/分bp：124/76mmhg，全身皮第1页共4页肤粘膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓呈桶状，双肺呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音降低，双肺可闻及明显湿性啰音，以双肺底为甚，可闻及哮鸣音。心前区无异常隆起，叩诊心界无大，心率88次/分，节律齐，心音低钝。腹平坦，软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。2、治疗原则：①内科护理常规，二级护理，低盐低脂食，留陪伴一人，持续性低流量吸氧。②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。③予以注射用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，多索茶碱解痉平喘，氨溴素止咳化痰，长春西汀扩张脑血管，口服氢溴酸右美沙芬止咳化痰，酮替芬片及沙丁胺醇扩张支气管。临时给予消旋山莨菪碱改善胃痉挛等对症治疗。3、入院后辅助检查结果辅助检查：c-反应蛋白40.9mg/l，肝功：alt9u/l，ast18u/l，alt/ast0.5，肾功、血糖、电解质、co2结合力、心肌酶谱、血脂等未见明显异常。心电图：窦性心律，电轴不偏，st改变，p波改变结合临床。彩超未见明显异常。tcd示：脑血管供血不足。二、带教（钟媛）查体：洗手，擦腋下，量体温、量血压、听诊三、目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施1、针对护理，护士袁梅提出以下护理问题：患者一般情况差，咳嗽、咳白色泡沫痰，量少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适、头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状⑴气体交换受损。与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关。⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。⑶活动无耐力。与心肺功能减退有关。⑷体液过多。与心输出量减少有关。第2页共4页⑸知识缺乏。患者不了解相关疾病知识有关。⑹潜在并发症。电解质紊乱。2、护士李春花指出护理目标⑴病人喘息症状减轻⑵呼吸道通畅，能有效咳嗽⑶活动耐力逐渐增加⑷尿量增加，水肿减轻或消失⑸患者及其家属基本了解相关疾病知识。⑹纠正酸碱失衡电解质紊乱。3、护士邹霞提出护理措施：⑴气体交换受损。与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关①保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。②给予舒适的体位，如。抬高床头、半坐位、高枕卧位。③给予持续低流量吸氧2l/min（22h/d）。④指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。⑤鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。⑥定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。⑦必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩...
