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预 检 分 诊 登 记 表 2 0 1 5年注：①流行病学史：禽流感接触者填“有”，无接触填“无”
②分诊流向选择打“√”平 陆 县 人 民 医 院序号日期姓 名性别年龄职业住 址联 系电 话发病日期主 要 症 状体温流行病学史分诊流向登记人签名发 热门诊普 通门诊 预 检 分 诊 登 记 本
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