35计划生育被监督单位信息卡第一篇：35计划生育被监督单位信息卡一、计划生育被监督单位信息卡（一）制卡目的为掌握各地从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构的基本信息。（二）报告范围取得许可准许从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构、家庭接生员。（三）样卡计划生育被监督单位信息卡被监督单位（个人）：表号：卫统表注册地址：制定机关：卫计委地址：批准机关：国家统计局行政区划代码：□□□□□□批准文号：国统制号被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□有效期至：被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□在岗职工数□□□□□母婴保健技术服务人员数□□□□□计划生育技术服务人员数□□□□□床位数□□□□超声设备台数□□□二、单位类别类别1医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□门诊部□村卫生室□其他□类别2计划生育技术服务机构□妇幼保健计划生育技术服务机构□其他□三、服务项目（可多选）1.母婴保健技术服务婚前医学检查□遗传病诊断□产前诊断□（遗传咨询□医学影像□细胞遗传□分子遗传□生化免疫□）产前筛查□助产技术□终止妊娠手术□结扎手术□新生儿疾病筛查□家庭接生□有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务□2.计划生育技术服务第1页共12页计划生育技术指导、咨询和随访□避孕药具服务□避孕和节育的医学检查□放置（取出）宫内节育器（iud）□人工流产术□（吸宫术□钳刮术□药物流产□）输精（卵）管绝育术□引产术□输卵（精）管复通手术□皮下埋植避孕术□不育症诊治□计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗□其它生殖保健服务项目□3.人类辅助生殖技术服务供精人工授精技术□夫精人工授精技术□体外受精-胚胎移植技术□卵胞浆内单精子显微注射技术□植入前胚胎遗传学诊断技术□人类精子库□其他辅助生殖衍生技术□四、许可情况1.医疗机构执业许可证证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日2.母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（产前筛查）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（婚前医学检查）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（助产技术□结扎手术□终止妊娠手术□）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日家庭接生员许可证证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（其他情况：）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日3.计划生育技术服务许可证证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年第2页共12页□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日4.妇幼保健计划生育服务许可证证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日5.人类辅助生殖技术批准证书登记号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日6.人类精子库批准证书登记号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日五、营业状态1、正常□2、关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：（四）填报说明1.法定代表人（负责人）：法人单位填法定代表人姓名，其他单位（个人）填负责人或业主姓名，例如：个体诊所。2.身份证件名称。表明法定代表人...
