幸福镇中心卫生院慢性病防治工作计划 （高血压、糖尿病） 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血 压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在卫生院，慢性病的村卫生室预防是慢性病防治最有效的手段，村卫生室慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村卫生室要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入做卫生院考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知 识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立村卫生室居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 第 1 页 共 4 页 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗 记录及健康教育记录。 三、实施计划 对辖区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在辖 区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出 利用建立村卫生室居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、村 卫生室免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高 血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡 并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 ３、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实 验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评 估，实行分级管理和随访，并填写《村卫生室高血压患者管理卡》。 对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方...
