关于空巢老人的调查问卷空巢老人调查问卷“空巢老人”，一般是指子女离家后的中老年夫妇。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查当今社会“空巢老人”生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心。1、您的性别a、男b、女2、您的学历a、文盲b、小学c、高中d、大学e、其他3、您的年龄＿周岁。4、您之前了解什么是“空巢老人”吗。a、了解b、不了解c、一点点了解5、子女多大的时候开始不与子女一起居住。a、15岁以下b、15—18岁c、18—22岁d、22—25岁e、25岁以上6、什么原因不与子女一起居住。a、子女上学b、子女在外务工c、子女结婚d、自己希望独居e、其他第1页共5页7、您是否满意现在的生活状态。a、是b、否8、您家主要的经济收入来源。a、农耕b、个体经济c、劳务输出d、其他9、现在您的生活是否有保障。a、是b、否10、您现在生活能自理吗。a、能b、不能11、子女是如何照顾您的生活的。a、寄钱回家b、托亲戚照顾c、请保姆d、其他12、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足。a、经常b、偶尔c、从不13、您平时喜欢体育运动吗。a、喜欢b、不喜欢c、一般14、您平常的生活中最主要的娱乐方式是。a、看电视b、散步c、打牌d、出去旅游e、无娱乐方式f、其他15、居住地是否有娱乐中心。a、有b、没有16、您现在的健康状况如何。第2页共5页a、非常健康b、一般c、体弱多病17、您生病了，就医是否方便。a、方便b、比较方便c、一般d、不太方便18、您生病后采取什么样的治疗方式a、简单治疗b、间歇性治疗c、正规治疗d、放弃治疗19、您看病有无医疗保障或优惠政策。a、有b、没有c、很少20、您居住地的政府有没有物质救助。a、有b、没有c、很少21、您是否欢迎来自学生群体的志愿服务。a、是，在家很无聊b、否，对我们没有实际意义c、其他22、政府相关部门有没有组织人员到您家进行慰问。a、有b、没有23、您了解政府为“空巢老人”提供的法律援助吗。a、了解b、不了解c、一点点了解24、政府有没有开展过法律知识讲座来提高你们的法律意识。a、有b、没有第3页共5页25、与邻居发生矛盾是您是怎么做的。a、吵架b、找居委会c、寻求法律帮助d、其他26、您是否希望和儿女一起生活。a、希望b、不希望c、无所谓27、您的子女平均多久回来一次。a、一周一次b、一月一次c、一年两次d、一年一次e、从不f、其他28、您的子女回家时一般做什么。a、放假b、吃饭c、探望d、过节29、每次回家停留多久a、一顿饭时间b、一天c、一个假期d、其他30、您平时是怎么与子女进行联系的a、打电话b、网络聊天、视频c、电子邮件d、写信件e、其他31、作为空巢老人，您最希望a、子女多关心自己b、更多了解子女的生活状况第4页共5页e、其他32、您认为政府和社会针对老人最应该做的是什么。c、有人陪伴d、社会的关心第5页共5页
