工伤赔偿申请书VIP免费

工伤赔偿申请书 申 请 人 ： 刘 述 成 ， 男 ， 39 岁 ， 身 份 证 号 码 ：432828197705056236，住址：XX 省 XX 县区濠头乡樟溪村上门头任组，电话： 被申请人：廖厚优，男，住址：XX 省 XX 县区丰州乡白沙垇寨头组，电话： 被申请人：XX 省郴州 XX 县区集龙矿业有限责任公司法定代表人：林裕山董事长 住址：XX 省 XX 县区集龙乡集龙街，电话：申请原由： 刘述成从 2015 年 4 月 29 日至 2015 年 11 月 1 日，一直在郴州汝城集龙矿业有限责任公司所属集龙大垅下坑下坑口井下挖采萤石矿，时长 7 个月。刘述成组人员劳务工资以计量发放劳务工资，多劳多得。以拖拉机为衡量工具，装拖拉机一车混杂萤矿石交给廖厚优矿部二包头，矿业公司给 100 元一拖拉机做为劳务工资。 刘述成在 2015 年 11 月 1 日下午 7 时许，在集龙大垅下坑口井下工作点 40 多米高空竭坠落，致全身多处受伤，昏迷不醒。事故发生后，矿业公司管理人员紧急组织全坑口工人进行抢救，送到 XX 县区第一人民医院急救，经汝城人民医院观察治疗二天后，转到韶关粤北人民医院治疗、手术、中西医理疗，住院时间二次 1 为期 4 个月。第一次 3 个月药费 123970.59 元，护理伙食费、转院车旅费、器具费、营养品等 20376.14 元。 123970.59+20376.14=144346.73 元 第二次 32 天，药费、治疗费 12445.93 元，生活伙食费从2016 年 1 月 30 日至 2016 年 5 月 30 日 5 个月 10000.00 元，另外买药 427 元，车旅费 1000 元，护理生活费 3271 元。 10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93 元 第一次总费用 144346.73 元+第二次总费用 27143.93 元=171490.66 元。 以上二次药费、护理伙食费、车旅费、器具费总共171490.66 元。 郴州汝城集龙矿业公司以支付 174000 元， 以上总费用 141490.66 元矿业公司以全部支付，全部费用由集龙矿业公司承担，刘述成不承担费用。 根据职工工伤鉴定的原则，被鉴定人刘述成的伤残等级评定如下： 被鉴定人本次意外事故致颅底骨折、脑脊液鼻漏、中型脑外伤后人格改变，评定为七级伤残。 被鉴定人本次意外事故致腰 3 椎体压缩性骨折，内固定术后评定为八级伤残。 被鉴定人本次意外事故致左侧肩胛骨粉碎性骨折，内固定术 2 后评定为九级伤残。 被鉴定人本次意外事故致左肱骨大结节撕脱性骨折，左桡骨远端粉碎性骨折，内固定术后评定为...