1 / 3 康源堂养生馆顾客和诊断管理表填表日期：年月日编号：姓名：出生日期：年月日联系电话：职业：您是否有以下症状：颈肩：□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生年月日腰肾：□腰膝酸软□畏寒肢冷□腰部酸痛□夜尿多□性欲减退□早衰 □气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛年月日生理：□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤□宫颈炎□子宫内膜异位□痛经□闭经□更年期综合症□月经量少□手脚冰凉年月日乳房：□乳房肿块□乳房皮肤改变□乳头乳晕改变□乳头溢液□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生年月日肠胃：□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎年月日呼吸系统：□慢性支气管炎□支气管哮喘□慢性肺源性心脏病□咽炎□鼻炎年月日心血管系统：冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂□高血糖□心慌□胸闷□气短年月日免疫系统：□慢性肝炎□早期肝硬化□慢性胆囊炎□易怒□皮气爆躁年月日上肢、下肢：□风湿□内风湿□关节痛□风湿性关节炎年月日日期护理内容金额余额效果反馈顾客签名美容师签名2 / 3 康源堂养生馆顾客和诊断管理表填表日期：年月日编号：日期护理内容金额余额效果反馈顾客签名美容师签 名3 / 3
