开学前 14 天师生员工健康监测和出行情况摸排表系院班级： 2021年 9 月 3 日本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。本人签字：学生监护人签字：联系电话：情形姓名健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）14 天内是否曾出现发热、腹泻可疑症状？ （发热须持核酸检测报告）本人或家庭成员是否为密接或次密接？14 天内本人或家庭成员是否到过（经停、旅居）国内外中高风险等疫情重点地区， 或接触来人？ （到过、 经停或接触过，请填写具体区县）21 天内居住社区（村）是否发生过疫情？翟文静否否否否健康检测（自开学前14 天起）天数检测日期健康码（1）红码（2）黄码（3）绿码早体温午体温晚体温是否有以下症状（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（ 4）咽痛（5）腹泻（ 6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（ 10）都没有如出现以上症状是否排除疑似传染病（1）是（2）否1 2021 年 08 月 21 日绿码2 2021 年 08 月 22 日绿码3 2021 年 08 月 23 日绿码4 2021 年 08 月 24 日绿码5 2021 年 08 月 25 日绿码6 2021 年 08 月 26 日绿码7 2021 年 08 月 27 日绿码8 2021 年 08 月 28 日绿码9 2021 年 08 月 29 日绿码10 2021 年 08 月 30 日绿码11 2021 年 08 月 31 日绿码12 2021 年 09 月 01 日绿码13 2021 年 09 月 02 日绿码14 2021 年 09 月 03 日绿码是否满 12 岁? 已满 12 岁未满 12 岁请全体教职工及已满12 岁的学生填写疫苗接种情况：已接种已开具禁忌症材料
