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年月日编号：接待教师：姓名性别A
女出生日期民族年龄年级 / 状态籍贯兴趣宗教信仰自愿来此 A
否 ——怎么来：既往病史家庭情况1 住址家 庭：省市/ 县紧急联系 ：寄 住：省市/ 县是否独生A
是，求助者是独生B
否，求助者不是独生【请填 “排行”】排行父母婚姻状况A
再婚家庭和谐程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个 性特 点联系 方式情况2 父 亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨询经历①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来询问题来访原因——困惑或难以摆脱的问题个人描述：家长 / 陪同者描述：当前问题或症状的程度发生时间及起因问题归类□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑□ 个人发展□ 其他 ____________ 以下 为选 填（ 帮助 你 更有 效进 行的 咨询 ）家庭影响家 庭 关 系 的 哪些 方 面 和 成 长经 历 影 响 到 了现 在 困 惑 的 你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲 人 沟通 / 互动对亲人的印象个人描述：家长 / 陪同者描述：其他环境影响除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑
