急腹症的基本临床实践指南解读VIP免费

急腹症的基本临床实践指南解读主要来源•指南来源于日本2015年日本腹部急救医学会发表•中国医刊，2017第6期•北京积水潭医院急诊科赵斌概述•急腹症是急诊科常见急症，涉及多个学科，有些急腹症病情轻微不危及生命，有些急腹症病情凶险，处理不及时则会危及患者生命。•急腹症是指腹腔内病变，包括腹外、胸部和系统性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于一个星期，可能需要紧急干预，如手术。急腹症的初步处理流程•推荐采用两步法。•步骤1：检查生命体征和气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、意识（D，中枢神经系统异常）。对于病情稳定者直接进入步骤2。•对于生命体征和A、B、C、D异常者，应紧急治疗、处理，包括气道保护或通气治疗（给氧）、建立静脉通路（快速输液）、进行紧急检查（便携式胸部X线检查、心电监护、腹部超声和CT检查）急腹症的初步处理流程•在稳定生理状态的同时要进行病史采集和最基础的检查，做出初步诊断，区分超突发性疾病（急性心肌梗死、腹主动脉瘤破裂、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞）与突发性疾病（肝癌破裂、宫外孕、缺血性肠病、严重急性胆管炎、腹膜炎伴脓毒症休克），并决定是急诊手术或放射性介入治疗还是转ICU。难以进行紧急检查或救治时，患者在紧急处理后应转院治疗。急腹症的初步处理流程•步骤2：根据病史与体格检查进一步评估病情。当生命体征稳定时，应依据病史和腹部检查情况决定急诊手术或放射性介入治疗是否必要。急性腹痛发病突然或疼痛进行性加重者，常需手术治疗。实验室和影像学检查有助于判断临床情况（出血、器官缺血、弥漫性腹膜炎、急性腹腔脏器炎症等）是否需要紧急手术。病史采集•对腹痛的部位及特点、伴随症状（疼痛、迁移、突然发作、日益严重、伴呕血或便血、呕吐、腹泻或便秘）以及过敏史、用药史、既往腹部疾病史、饮食、育龄期妇女生育史进行评估。•对疼痛剧烈和生命体征不稳定的患者，如果没有足够的时间完成详细而完整的病史采集，可以通过一个简短的“医疗病史采集，OPQRST”［O（发病），P（缓解/诱因），Q（性质/程度），R（部位/放射），S（相关的症状），T（持续时间）］被推荐作为一种系统和全面的医学病史采集法。•严重的持续超过6小时的腹痛是手术干预的指征体格检查•体格检查包括评估患者的一般状况、生命体征、疼痛严重程度、是否需要急诊手术。腹部体格检查包括视诊、听诊、触诊和叩诊。胸部、背部、直肠和泌尿生殖系统应按规定检查。•第一印象（表达、肤色、呼吸、仪表等）可能会提供有关疼痛部位和腹膜刺激征的信息，这些信息对判断腹痛的紧迫性和严重性可能有用。•呼吸急促提示肺炎、心肺功能衰竭和菌血症的可能性大。心动过速、低血压和体温与疾病严重程度和预后相关。因此，急腹症患者都应测量生命体征。体格检查•触诊时患者闭眼，非器质性疾病可能性大（闭眼征；敏感度33%，特异性93.5%，）。浅触诊必须确认是否存在肌肉防护、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。深部触诊时检查是否有器官肿大或腹腔肿块。腹主动脉的触诊不会增加破裂的风险。右季肋部触及肿块对急性胆囊炎诊断的敏感性和特异性分别为21%和80%，Murphy征的敏感性和特异性分别为65%和87%。超声Murphy征优于前两种体征。体格检查•急腹症时可通过叩诊明确有无叩击痛和腹水。腹膜刺激征提示腹膜炎，腹膜炎时出现反跳痛和叩击痛的概率相当，叩击痛阳性时，不一定引起反跳痛，而且反跳痛检查会增加患者痛苦，故推荐使用叩击痛来评估腹膜炎。一般来说，胃肠道穿孔时腹膜刺激征较为敏感，但是在70岁以上老年患者中，仅21%能观察到肌紧张。当临床疑诊为腹膜炎或肠系膜血管疾病时，建议进行影像学检查。体格检查•腹壁压痛试验可用于腹壁疼痛或心理性腹痛的诊断和腹腔内病变的排除。当腹壁压痛试验阳性时，则须排除腹部壁肌血肿。•如果蠕动的声音传导良好，在单一的位置听诊已足够。急腹症患者的肠蠕动经常无法听到，不建议多部位听诊或延长听诊时间。实验室检查•2006年美国NHAMCS数据显示，腹痛患者最常进行的血液检查是全血细胞计数（34%）、血尿素氮或肌酐（20.1%）、电解质（19.1%）、心肌酶（19%）、肝功能试验（11.5%）。降钙素原...