编 号： 姓 名： 身份证号： 联系电话： 单 位： 填表日期： 类 别：上 岗 前：（已检） 在岗期间：（ √ ） 离 岗 时：（ ） 职 业 健 康 检查 表 中华人民共和国卫生部印制 贴照片处 职业健康人员信息登记表 姓 名 性别 男 年 龄（岁） 出生 日期 总工龄（年） 5 年 接害工龄（年） 身份证号码 电话号码 籍 贯 家庭 住址 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检查本人填写）： 起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 二、既往史： 三、急慢性职业病史： 病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史： 初潮： 岁 停经年龄： 岁 周期：（ ）天 五、生育史： 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 六、烟酒史： 不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ （ ）包/天，共 年； 不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ （ ）ml/天，共 年； （ 在适合你的项目□内划“√” ） 七、其它： 经期：（ ）天 八 、 症 状 项 目 有 无 持 续 时 间 项 目 有 无 持 续 时 间 1 头 痛 35 气 短 2 头 （ 晕 ） 昏 36 胸 闷 3 眩 晕 37 胸 痛 4 失 眠 38 咳 嗽 5 嗜 睡 39 咳 痰 6 多 梦 40 咯 血 7 记 忆 力 减 退 41 哮 喘 8 易 激 动 42 心 悸 9 疲 乏 无 力 43 心 前 区 不 适 10 低 热 44 食 欲 减 退 11 盗 汗 45 消 瘦 12 多 汗 46 恶 心 13 全 身 酸 痛 47 呕 吐 14 性 欲 减 退 48 腹 水 15 礼 物 模 糊 49 腹 痛 16 视 力 下 降 50 肝 区 痛 17 眼 痛 51 腹 泻 18 羞 眠 52 便 秘 19 流 泪 53 尿 频 20 嗅 觉 减 退 54 尿 急 21 鼻 干 55 尿 血 22 鼻 堵 56 皮 下 出 血 23 流 鼻 血 57 皮 肤 瘙 痒 24 流 涕 58 皮 疹 25 耳 鸣 59 浮 肿 26 耳 聋 60 脱 发 27 口 渴 61 关 节 痛 28 流 涎 62 四 肢 麻 木 29 牙 痛 63 动 作 不 灵 活 30 牙 齿 松 动 64 月 经 异 常 31 刷 牙 出 血 65 32 口 腔 异 味 66 33 口 腔 溃疡 67 34 咽痛 68 医生签名： 年 月 日 说明：1、 有 上...
